「みちくさ倶楽部」Ｍカード加盟店募集フォーム

1
「みちくさＭカード」加盟店になっていただけますか？

Ａ.　是非、加盟店に入りたいので 月  日頃来てほしい
Ｂ.　電話で問い合わせたい。アイロードから の間に電話をかけてほしい。
2
その他、問い合わせのある方はこちらにご記入下さい。

3

 会社名（施設）：
4
 代表者名：
5
 担当者名：
6
 ご住所：
7
 緊急連絡先：
8
 メールアドレス：
9
 ＦＡＸ：